Медицинское облучение находятся на втором месте после облучения природными источниками по вкладу в коллективную эффективную дозу облучения населения от всех источников излучения. В Оренбургской области на долю медицинского облучения приходится 17,22 % (по РФ – 20,5 %), природного – 82,59 % (по РФ – 79,18 %), техногенного – 0,17% (по РФ – 0,3 %).

Медицинское облучение в 100 раз превышает облучение от техногенных источников, при этом более 98% популяционной дозы облучения формируется за счет диагностических и профилактических рентгенологических исследований, охватывающих практически все категории населения.

Вместе с тем, в медицинской рентгенологии имеются возможности для снижения как индивидуальных доз облучения пациента, так и общего уровня облучения населения без какого-либо ущерба для количества и качества диагностической информации. Практическая реализация этих возможностей может предотвратить тысячи случаев радиогенного рака ежегодно.

Основные требования по обеспечению радиационной безопасности населения при проведении медицинских рентгенологических процедур регламентируются Санитарными правилами и нормами 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований».

Вопросам обеспечения радиационной безопасности населения при проведении медицинских рентгенологических исследований посвящены методические рекомендации №11-2/4-09 от 6 февраля 2004 г. «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований».

Радиационная безопасность обеспечивается нормированием облучения (для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур 1 мЗв (0,001 зиверта), обоснованием проведения рентгенодиагностических исследований, информирование населения (пациентов) о дозовых нагрузках, возможных последствиях облучения и др.

По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения и о возможных последствиях. Пациент имеет право отказаться от медицинских рентгенологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

Значение индивидуальной дозы пациента регистрируется в листе учета дозовых нагрузок, который вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного или историю развития ребенка, и в журнале учета ежедневных рентгенологических исследований.

При рентгенологическом исследовании обязательно применяются средства защиты (передвижные – ширмы, и индивидуальные – фартуки, пластины, воротники) для защиты органов таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела, особенно у лиц репродуктивного возраста.

При направлении на радиологическое исследование женщин детородного возраста врач-рентгенолог обязан перед проведением исследования уточнить время последней менструации. Все исследования в области живота и таза необходимо проводить в первую декаду менструального цикла.

Назначение беременных на рентгенологическое исследование производится только по клиническим показаниям. Исследования должны по возможности проводиться во вторую половину беременности, ограничиваясь третьим триместром беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной медицинской помощи.

При подозрении на наличие беременности вопрос о допустимости и необходимости радиологического исследования решается, исходя из предположения, что беременность имеется.

Рентгенологические исследования детей в возрасте до 12 лет выполняются в присутствии медицинской сестры, санитарки или родственников, на обязанности которых лежит сопровождение пациента к месту выполнения исследования и наблюдение за ним в течение их проведения.

Не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям дети до 14 лет и беременные, а также больные при поступлении на стационарное лечение и обращающиеся за амбулаторной или поликлинической помощью, если они уже прошли профилактическое исследование в течение предшествующего года.

 

Приложение 1 (взято из методических указаний №11-2/4-09 от 6 февраля 2004 г. «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований»)

 

Советы пациентам.

Нормативная и правовая защита пациента при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований.

.

Знакомые ситуации:

- Вы пришли в поликлинику на прием к специалисту, а Вас сначала направляют на флюорографию;

- в связи с осложнениями после перенесенного простудного заболевания лечащий врач дает Вам направление на рентген;

- по месту работы Вы только что прошли диспансеризацию, включая флюорографию, но в связи с обострением язвы желудка Вас госпитализировали и в стационаре снова провели рентгенодиагностические исследования;

- Вы поскользнулись, сильно ушибли руку, боли не проходят, появился отек, Вы сами решили пойти в травмпункт и там Вам сделали снимки;

- у Вашего малыша выявлен неправильный рост молочных зубов и стоматолог направил его для получения снимков обеих челюстей и т.д.

С подобными житейскими ситуациями приходится сталкиваться практически каждому человеку неоднократно в течение жизни. А всегда ли нужны рентгенологические исследования? Кто отвечает за назначение и проведение этих исследований? Можно ли отказаться от проведения исследования? Существуют ли какие-либо права у пациента, которому назначаются и проводятся рентгенологические исследования?

На эти и другие вопросы мы постараемся ответить.

1. В каких документах рассматриваются вопросы радиационной безопасности при рентгенодиагностических исследованиях?

Основными законодательно-правовыми документами в области радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований являются Федеральные законы:

"О радиационной безопасности населения" N 3-ФЗ от 9 января 1996 года. Этот закон определяет правовые основы обеспечения радиационной безопасности населения в целях охраны его здоровья.

"О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" N 52-ФЗ от 30 марта 1999 года. Закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Государственное нормирование в области радиационной безопасности осуществляется путем установления санитарных правил, норм, гигиенических нормативов, правил радиационной безопасности, государственных стандартов, строительных норм и правил, правил охраны труда, распорядительных, инструктивных, методических и иных документов по радиационной безопасности.

Вопросы радиационной безопасности пациентов при проведении рентгенодиагностических исследований отражены в следующих документах, действующих в настоящее время:

- Нормах радиационной безопасности (НРБ-99) СП 2.6.1.758-99 - основной документ в области нормирования облучения населения;

- основных санитарных правилах обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99) - СП 2.6.1.799-99 - документ, определяющий порядок обеспечения радиационной безопасности при медицинском облучении;

- санитарных правилах и нормативах СанПиН 2.6.1.1192-03 "Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований" - нормативный документ, устанавливающий основные принципы, требования и нормы по обеспечению защиты пациентов при проведении рентгенодиагностических исследований;

- методических указаниях по методам контроля МУК 2.6.1.962-00 "Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях" - документ, содержащий методику определения эффективных доз облучения пациентов при рентгенодиагностических исследованиях и таблицы значений дозовых нагрузок при основных видах исследований. На основании этого документа лучевая нагрузка записывается врачом-рентгенологом (рентгенолаборантом) в амбулаторную карту, историю болезни, санаторно-курортную карту.

2. Вас направили на рентгенодиагностическое исследование

Вы можете поинтересоваться, на каком основании и с какой целью Вам назначается исследование. Риск отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск облучения при его проведении. Врач, направляющий Вас на исследование, должен объяснить Вам, зачем проводится исследование, что произойдет, если отказаться от него.

Проведение рентгенологических исследований медицинскими учреждениями, другими организациями, частными лицами может осуществляться только при наличии разрешений (лицензий), а также при наличии санитарно-эпидемиологического заключения, подтверждающего, что условия эксплуатации данного рентгеновского кабинета соответствуют действующим санитарным правилам. При направлении на исследование Вы можете попросить предъявить Вам лицензию и санитарно-эпидемиологическое заключение.

3. Кто отвечает за назначение рентгенологического исследования?

Назначение пациенту медицинского рентгенологического исследования осуществляет лечащий врач по обоснованным клиническим показаниям. Врачи, назначающие и выполняющие медицинские рентгенологические исследования, знают ожидаемые уровни доз облучения пациентов, возможные реакции организма и риски отдаленных последствий. Но и Вы сами с помощью медицинского персонала сможете оценить, хотя бы приблизительно (высокий, низкий, очень высокий), риск отказа от исследования и сопоставить его с риском возникновения вредных последствий облучения. Например, при наличии клинических симптомов пневмонии риск отказа от рентгенологического исследования для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения во много раз выше возможных последствий облучения.

Все применяемые методы рентгенологических исследований утверждаются Минздравом России. В описании методов отражаются оптимальные режимы выполнения исследований и уровни облучения пациентов при их выполнении. Регламенты проведения всех видов рентгенологических исследований гарантируют отсутствие лучевых осложнений у пациента. Пациент может попросить у рентгенолога описание метода проведения исследования и ожидаемую дозу облучения.

4. Кто отвечает за проведение рентгенологического исследования?

Ответственным за проведение рентгенологического исследования является врач-рентгенолог, который принимает окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования. При необоснованном направлении на рентгенологическое исследование врач-рентгенолог может отказать в проведении рентгенологического исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в специальном журнале отказа в проведении рентгенологического исследования.

Может возникнуть ситуация, когда в рентгенодиагностическом кабинете отсутствует врач-рентгенолог (исследования выполняет рентгенолаборант, результаты исследования оценивает лечащий врач). В таких случаях решение о назначении исследования принимает лечащий врач, прошедший обучение по радиационной безопасности в медицинском учреждении.

В случае необходимости оказания больному скорой или неотложной помощи рентгенологические исследования производятся в соответствии с указанием врача, оказывающего помощь.

5. Вам проводится рентгенологическое исследование

При проведении рентгенологических исследований с целью снижения дозовых нагрузок должны использоваться все возможные средства защиты пациента. Вы вправе рассчитывать на соблюдение всех необходимых условий безопасного проведения рентгенологического исследования. Персонал рентгеновского кабинета обучен приемам и методам, при которых лучевые нагрузки на пациентов могут быть значительно снижены. Во время рентгенологического исследования врач-рентгенолог следит за выбором оптимальных физико-технических режимов исследования. Для получения снимка должна использоваться только качественная пленка с не истекшим сроком годности.

При проведении рентгенологических исследований в процедурной может обследоваться только один пациент.

При рентгенологическом исследовании обязательно проводится экранирование области таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела, если они не подлежат исследованию. Это наиболее важно для лиц репродуктивного возраста. Для защиты областей тела, не являющихся объектом исследования, используются специальные средства защиты пациентов. Рентгенолог (рентгенолаборант) обязан помочь Вам надеть на себя индивидуальные средства радиационной защиты (защитный фартук, воротник, пелерину или какие-либо специальные средства).

Кроме индивидуальных средств защиты в рентгенкабинете имеются так называемые передвижные средства - ширмы и экраны, которые также используются для защиты от рентгеновского излучения.

Для исследования детей должны быть предусмотрены наборы защитной одежды для различных возрастных групп.

Если Вам забыли предложить средства защиты, то обязательно напомните об этом медицинскому персоналу до проведения рентгенологического исследования.

6. Вам назначено повторное рентгенологическое исследование

С целью предотвращения необоснованного повторного облучения пациентов на всех этапах медицинского обслуживания должны быть учтены результаты ранее проведенных рентгенологических исследований. При направлении больного на рентгенологическое исследование, консультацию или стационарное лечение, при переводе больного из одного стационара в другой результаты рентгенологических исследований (описание, снимки) должны передаваться вместе с индивидуальной картой. Если снимки и описания результатов исследования находятся у Вас, то приходя на рентгенологическое исследование, Вы должны их взять с собой и отдать врачу или рентгенолаборанту, проводящему исследование.

Вы должны знать о том, что при направлении на обследование или лечение в стационар, рентгенологические исследования, выполненные в амбулаторно-поликлинических условиях, не должны производиться повторно при госпитализации без особой необходимости. Повторные исследования должны проводиться только при:

- изменении течения заболевания;

- появлении нового заболевания;

- необходимости получения расширенной информации о состоянии Вашего здоровья.

7. Где должны регистрироваться дозы, получаемые во время рентгенологического исследования?

Врач-рентгенолог (или рентгенолаборант) обязан зарегистрировать значение индивидуальной дозы в листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований (лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного) или историю развития ребенка) и в журнале ежедневных рентгенологических исследований. При выписке больного из стационара или после рентгенологического исследования в специализированных медицинских учреждениях значение дозовой нагрузки вносится в выписку. Впоследствии доза переносится в лист учета дозовых нагрузок медицинской карты амбулаторного больного (историю развития ребенка). Определение эффективной дозы облучения пациента во время исследования проводится инструментальными методами или по таблицам. Методика определения эффективных доз облучения пациентов подробно описана в Методических указаниях по методам контроля МУК 2.6.1.962-00 "Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях", которые должны находиться в каждом рентгенодиагностическом отделении (кабинете).

Если Вас направили на санаторно-курортное лечение, то результаты рентгенологических исследований в предшествующий период и полученные дозы облучения должны быть также внесены в санаторно-курортную карту.

Проследите, пожалуйста, внесены ли значения дозовой нагрузки в Ваши медицинские документы.

8. В каких случаях Вы можете отказаться от рентгенологического исследования?

Вы можете отказаться от медицинских рентгенологических исследований, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении, например, туберкулеза. А поскольку ситуация у нас в стране в отношении заболеваемости туберкулезом оставляет желать лучшего, не следует отказываться от проведения флюорографии.

9. Какие установлены пределы доз облучения пациентов во время рентгенологических исследований?

Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются. При выполнении рентгенодиагностических исследований должен соблюдаться принцип оптимизации или ограничения уровней облучения. Это достигается путем поддержания доз облучения на таких низких уровнях, какие возможно достичь при условии обеспечения необходимого объема и качества диагностической информации.

Установлены только пределы доз облучения практически здоровых лиц при проведении профилактических рентгенологических исследований, например, при устройстве на работу. Годовая эффективная доза облучения при этом не должна превышать 1 мЗв. Нельзя, чтобы профилактические рентгенологические исследования проводились методом рентгеноскопии. Это запрещено.

Не допускается также проведение профилактических рентгенологических исследований беременным и детям до 14 лет.

10. Как снизить вероятность облучения плода во время беременности?

Наиболее опасным является облучение плода в ранние сроки его развития.

Если на рентгенологическое исследование направляется женщина детородного возраста, то врач, направляющий на исследование, должен уточнить время последней менструации. Рентгенологические исследования, связанные с лучевой нагрузкой на гонады (исследования области таза, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы), лучше проводить в первые 10 дней менструального цикла (за исключением случаев, когда исследование по клиническим показаниям невозможно отложить). Именно в этот период вероятность беременности наименьшая. При подозрении на беременность вопрос о допустимости рентгенологического исследования решается исходя из предположения, что беременность имеется.

Назначение беременных на рентгенологические исследования производится только по строгим клиническим показаниям. Исследования рекомендуется проводить во второй половине беременности, когда меньше вероятность отрицательного воздействия рентгеновского излучения на плод.

Рентгенологические исследования проводятся независимо от срока беременности только в случае, когда рентгенологическое исследование необходимо при оказании скорой или неотложной помощи или решении вопроса о прерывании беременности.

Запрещается привлекать беременных к участию в рентгенологических исследованиях (поддерживание во время исследования детей и тяжелобольных родственников).

Доза, полученная плодом за два месяца невыявленной беременности, не должна превышать 1 мЗв. Для этого рентгенологические исследования беременных должны проводиться с использованием всех возможных способов защиты (выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований, использование средств индивидуальной защиты пациента и т.д.).

Иногда возникают ситуации, когда плод получает эффективную дозу облучения, превышающую 0,1 Зв (100 мЗв). Такие случаи могут возникать при необходимости повторных рентгенологических исследований (чаще всего рентгеноскопии) органов пищеварительной системы, мочевых путей, области таза при тяжелых заболеваниях, когда правильная постановка диагноза и контроль за лечением невозможны без рентгенологических исследований. В таких случаях врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях вредного воздействия облучения на плод и рекомендовать прервать беременность.

11. Рентгенологические исследования детей

Рентгенологические исследования детей до 14 лет должны проводиться с использованием методов диагностики с минимальными лучевыми нагрузками по строгим клиническим показаниям, профилактические исследования детей не проводятся. Исключаются методы исследований, во время которых ребенок может получить большую эффективную дозу облучения (рентгеноскопия и др.). У детей ранних возрастов обязательно проводится экранирование всего тела за пределами исследуемой области.

Ребенку, которому показано проведение рентгеностоматологических исследований, тоже необходимо использовать специальные средства индивидуальной защиты - стоматологические фартуки.

Рентгенологические исследования детей до 12 лет должны проводиться в присутствии медицинской сестры, санитарки или родственников, на обязанности которых лежит сопровождение пациента к месту выполнения исследования и наблюдение за ним во время проведения исследования.

При рентгенологических исследованиях детей до 12 лет применяются специальные иммобилизирующие приспособления. При их отсутствии детей могут поддерживать их родственники не моложе 18 лет, за исключением беременных женщин. Все лица, помогающие при таких исследованиях, должны быть предварительно проинструктированы рентгенологом или рентгенолаборантом и снабжены средствами индивидуальной защиты от излучения.

Таким образом:

При направлении на исследование Вы имеете право выяснить, на каком основании и с какой целью оно проводится, нельзя ли использовать полученные ранее данные рентгенологических исследований, можно ли воспользоваться методом, не связанным с облучением (ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография и др.).

При направлении на консультацию или госпитализацию Вы можете потребовать приложить к направлению результаты ранее выполненных рентгенологических исследований.

В рентгеновском кабинете Вы можете попросить лицензию и санитарно-эпидемиологическое заключение.

По Вашему требованию Вам должна быть предоставлена информация о предполагаемой и полученной дозе облучения и радиационном риске.

Вы вправе потребовать применения всех необходимых индивидуальных средств защиты.

При назначении повторного исследования вследствие низкого качества предыдущего, Вы имеете право предъявить претензии врачу-рентгенологу или администрации лечебно-профилактического учреждения.

Помните, что никто не имеет права заставить Вас проходить рентгенологическое исследование или отказать на этом основании в оказании медицинской помощи, кроме тех случаев, когда исследование проводится по эпидемиологическим показаниям.

В случае необходимости, Вы можете обратиться за разъяснениями или с жалобами в органы санитарно-эпидемиологической службы или в вышестоящие органы управления здравоохранения.